Os seguintes Termos de Gerenciamento de Benefícios de Farmácia, Medicare e Medicaid são listados em ordem alfabética, cobrindo apenas alguns termos. Por favor, note que a lista é também tão longe de um glossário abrangente de termos de seguro como é possível ser.
Preço médio do fabricante (AMP)
AMP é a base para pagamentos de medicamentos controlados a farmácias sob o Medicaid.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid definem isso como o que os atacadistas pagam às farmacêuticas, e não é exatamente uma média real de pagamentos por medicamentos. A agência aplica os fatores de ponderação aos valores brutos em dólares relatados em cada trimestre fiscal federal com base na categoria e na rota de administração, e depois insere os valores ponderados em uma fórmula para calcular o limite superior federal (veja abaixo). FUL é o número real de pagamentos do Medicaid.
Preço Médio de Venda (ASP)
O CMS usa ASP como o principal número para calcular os reembolsos de medicamentos cobrados pelo Medicare Parte B. A cada trimestre, cada fabricante de medicamentos licenciado pela Food and Drug Administration dos EUA deve informar ao CMS o preço médio cobrado por cada produto vendido a atacadistas, hospitais e farmácias . O ASP difere do AMP principalmente por ser um pouco maior. Essa diferença decorre dos fatos de que os ASPs não são ajustados para o tipo de produto ou comprador.
Preço Médio de Venda por Atacado (AWP)
PBMs e empresas de seguro de saúde dependem esmagadoramente da AWP para calcular as taxas de reembolso de medicamentos. É praticamente idêntico ao AMP porque os fabricantes farmacêuticos usam os mesmos critérios para reportar os valores. A média do que os grossistas pagam pelos produtos muitas vezes difere da AMP, conforme discutido abaixo.
A Thompson Reuters compila e publica AWPs anualmente no Livro Vermelho .
Taxas de Dispensação
As taxas de dispensa são adicionadas às taxas de reembolso do produto para cobrir os custos de uma empresa farmacêutica, além de oferecer atendimento e aconselhamento ao paciente. A Associação Nacional de Farmácias em Cadeia lista esses custos, incluindo salários de funcionários, pagamentos de hipoteca ou aluguel, medicamentos de embalagem, fornecimento de informações impressas aos pacientes e atendimento individual aos pacientes. As taxas de dispensa, que variam de acordo com o tipo de produto e são negociadas com seguradoras privadas ou estabelecidas por programas governamentais de saúde, também devem permitir um pequeno lucro para a farmácia. Isso nem sempre é o caso e está se tornando cada vez mais falso no Medicaid, já que os estados buscam economias no programa que geralmente constituem o maior item único de orçamento.
Limite Superior Federal (FUL)
O CMS calcula o FUL para a maioria dos medicamentos dispensados a um beneficiário do Medicaid, multiplicando o AMP do produto em 175%. Uma provisão do Patient Protection and Affordable Care Act, ou Obamacare, limitou as taxas de reembolso do FUL a remédios com receita médica e medicamentos genéricos disponíveis em mais de um fabricante. Significativamente, os estados não têm que pagar reembolsos FUL em todas as instâncias.
Uma fórmula chamada custo máximo permitido, ou MAC, pode ser aplicada a medicamentos genéricos.