Um número crescente de companhias de seguros e organizações de cuidados gerenciados estão cobrindo medicina complementar e alternativa, alimentada pela demanda do consumidor e um crescente corpo de evidências científicas que demonstram os benefícios e a relação custo-benefício.
Uma pesquisa recente de 18 HMOs e seguradoras, incluindo Aetna, Medicare, Prudential e Kaiser Permanente, descobriu que 14 delas cobriam pelo menos 11 das 34 terapias alternativas.
Quiropraxia, massagem terapêutica e acupuntura são as três terapias mais cobertas, seguidas pela medicina naturopática. Outras terapias que estão sendo cada vez mais incluídas são remédios de ervas, homeopatia, controle do estresse mente-corpo e meditação.
Mas a extensão da cobertura ainda é bastante limitada; as pessoas geralmente pagam por serviços com base em taxa por serviço com desconto ou recebem um número de sessões irrealmente pequeno.
O resultado final é que os tratamentos são erroneamente julgados como sendo ineficazes quando o problema real é que a cobertura limitada não permite que a pessoa complete o plano de tratamento recomendado.
Aqui estão as respostas para as 12 perguntas mais comuns sobre cobertura de seguro para medicina complementar e alternativa.
1. Como as pessoas pagam por terapias complementares e alternativas?
A maioria das pessoas paga pelos serviços e produtos de medicina complementar e alternativa.
Um número crescente de planos de saúde oferece alguma cobertura de medicina complementar e alternativa, no entanto, ela tende a ser limitada e varia de estado para estado.
2. Como posso saber se existem leis em meu estado sobre a cobertura de seguro de uma terapia na qual estou interessado?
Você pode tentar entrar em contato com a associação profissional nacional para esse tipo de terapia, por exemplo, associações de acupunturistas.
Muitas dessas associações monitoram a cobertura de seguro e o reembolso de sua especialidade.
3. Eu tenho seguro de saúde. Se estou interessado em obter tratamento de um profissional, que questões financeiras devo fazer?
Primeiro, você precisa ser informado sobre o seu plano de seguro de saúde. Oferece alguma cobertura de tratamentos de medicina complementar e alternativa? Se sim, quais são os requisitos e limites? Por exemplo, o plano limita as condições que cobrirá, requer que serviços de medicina alternativa e complementar sejam prestados por profissionais específicos (como um médico licenciado ou profissionais da rede da empresa) ou cobrem apenas serviços se esse plano determinar ser medicamente necessário? Leia o seu plano com cuidado, incluindo os limites e exclusões. É uma boa idéia verificar com a companhia de seguros antes de procurar tratamento.
Aqui estão algumas perguntas para você fazer uma seguradora:
- Esse cuidado precisa ser pré-autorizado ou pré-aprovado?
- Preciso de uma indicação do meu provedor de cuidados primários?
- Quais serviços, testes ou outros custos serão cobertos?
- Quantas visitas são cobertas e em que período de tempo (por exemplo, 6-10 visitas por ano de acupuntura)?
- Existe um co-pagamento?
- A terapia será coberta para qualquer condição ou apenas para certas condições?
- Quaisquer custos adicionais serão cobertos, como testes de laboratório, suplementos alimentares, equipamentos ou suprimentos?
- Precisarei ver um praticante em sua rede? Se assim for, você pode me fornecer uma lista de profissionais na minha área?
- Se eu usar um profissional que não faz parte da sua rede, você fornece alguma cobertura? Há algum custo extra adicional?
- Há algum limite de dólar ou calendário para minha cobertura?
Isso ajudará você a manter registros organizados sobre todas as interações com sua companhia de seguros. Mantenha cópias de cartas, contas e reclamações.
Faça anotações sobre chamadas, incluindo a data, a hora, o nome do representante de atendimento ao cliente e o que foi dito. Se você não estiver satisfeito com as explicações de um representante, peça para falar com outra pessoa.
Se a companhia de seguros exigir que você tenha uma indicação, certifique-se de obtê-la e levá-la ao praticante. É uma boa ideia manter uma cópia para seus próprios registros.
4. Que questões financeiras devo fazer ao praticante?
Aqui estão algumas perguntas para perguntar ao profissional ou à equipe de seu escritório:
- Você aceita meu seguro de saúde?
- Arquivar formulários de reclamação ou você (o provedor) cuida disso?
- Qual é o custo de um compromisso inicial?
- Quantos tratamentos eu preciso?
- Posso receber tratamento por um período experimental para ver se a terapia funciona para mim antes de me comprometer com um curso completo?
- Haverá algum custo adicional?
Também pode ser útil perguntar quais planos de seguro o praticante aceita, caso você se interesse em mudar de planos em algum momento (por exemplo, por meio de uma mudança de emprego).
Se você não tiver cobertura de seguro para tratamento e pagar a taxa integral toda vez que for difícil para você, pergunte:
- Seu escritório pode organizar um plano de pagamento para que meus custos sejam distribuídos por um período mais longo?
- Você oferece uma taxa escalonável? Uma taxa degressiva ajusta os encargos com base na renda e na capacidade de pagamento do paciente.
5. E quanto à cobertura de seguro de medicina complementar e alternativa que pode ser oferecida pelos empregadores?
Se a cobertura de medicina complementar e alternativa é oferecida, geralmente é um dos seguintes tipos:
Maior franquia. Uma franquia é uma quantia total em dólares que o consumidor deve pagar antes que a seguradora comece a fazer pagamentos por tratamentos. Sob esse tipo de política, é oferecida cobertura de medicina complementar e alternativa, mas o consumidor paga uma franquia maior.
Pilotos de política. Um piloto é uma emenda a uma apólice de seguro que pode alterar a cobertura de alguma forma (como aumentar ou diminuir os benefícios). Você pode ser capaz de comprar um piloto que adiciona ou amplia a cobertura na área de medicina complementar e alternativa.
Uma rede contratada de provedores. Algumas seguradoras trabalham com um grupo de provedores de medicina complementar e alternativa que concordam em oferecer serviços a membros do grupo a uma taxa inferior à oferecida a não-membros. Você paga em dinheiro para tratamento, mas com desconto.
Os empregadores negociam com as seguradoras taxas e serviços planejados. Isso é feito periodicamente (geralmente anualmente). Você pode permitir que o administrador de benefícios da sua empresa conheça as preferências de cobertura que você possui. Se sua empresa oferece mais de um plano, avalie cuidadosamente o que cada um oferece, para que você possa escolher o plano que melhor atenda às suas necessidades.
A Agência de Pesquisa e Qualidade em Assistência à Saúde (AHRQ), uma agência federal, tem publicações úteis sobre como escolher e usar um plano de seguro de saúde.
6. Minha seguradora pediu evidências, da literatura científica e médica, sobre o uso de um tratamento de medicina complementar / alternativa. Onde eu encontro isso?
O Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa (NCCAM) Clearinghouse pode ajudá-lo a encontrar informações da literatura científica e médica sobre medicina alternativa. Eles usam bancos de dados de revistas científicas e médicas revisadas por pares, como CAM no PubMed.
7. Minha companhia de seguros negou meu pedido de tratamento complementar / alternativo. Há algo que eu possa fazer?
Não há nada mais frustrante do que descobrir que uma reivindicação é negada. Aconteceu mesmo com as pessoas depois de terem verificado por telefone com uma companhia de seguros sobre um determinado tratamento.
Como discutido anteriormente, certifique-se de que você conhece sua política, incluindo o que ela é, e não deveria, cobrir. Verifique se houve um erro na codificação ou no faturamento do seu serviço (chamado de erro de codificação), seja pelo escritório do auditor independente ou pela companhia de seguros; compare os códigos na fatura do auditor com os códigos no documento que você recebeu da companhia de seguros.
Se você acredita que sua seguradora cometeu um erro ao processar sua reivindicação, pode solicitar uma revisão da empresa.
Além disso, a companhia de seguros deve ter um procedimento de apelação e fornecer uma cópia dele com sua política. Pode ser útil discutir com seu médico se ela pode fazer qualquer coisa em seu nome, como escrever uma carta. Se você tiver tomado essas medidas e o problema não for resolvido, entre em contato com o escritório do comissário de seguros do estado, que tem procedimentos de reclamação do consumidor.
8. Existem leis para me ajudar a manter meu seguro de saúde se eu perder ou mudar de emprego? Essas leis se aplicam a tratamentos de medicina complementar e alternativa?
Se você tem atualmente um plano de seguro que inclui qualquer cobertura de medicina complementar e alternativa, as leis a seguir podem ser de seu interesse.
A Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA) de 1996 oferece proteção limitada para muitos americanos empregados. A HIPAA protege a cobertura de seguro de saúde para os trabalhadores e suas famílias, caso o trabalhador mude ou perca seu emprego. A lei:
- Limita a capacidade das companhias de seguros de recusar cobertura com base em condições pré-existentes.
- Impede que os planos de saúde do grupo neguem ou cobrem mais pela cobertura devido à saúde ruim do passado ou do presente.
- Assegura a renovação da cobertura, independentemente de quaisquer condições de saúde das pessoas abrangidas pela política.
- Garante certos empregadores de pequenas empresas, e certas pessoas que perdem cobertura relacionada ao trabalho, o direito de comprar seguro de saúde.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid podem fornecer informações gerais sobre o programa Federal HIPAA. Observe que os estados individuais podem ter leis específicas relacionadas aos requisitos da HIPAA; Se você precisar de mais informações sobre a HIPAA em seu estado, entre em contato com o escritório do comissário de seguros do estado.
Outra lei federal que pode ajudá-lo é a Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) de 1985.
Cobertura de continuação de COBRA lhe dá a chance para comprar e manter sua cobertura de saúde de grupo atual por um período de tempo definido se você for despedido ou tiver suas horas de trabalho reduzidas debaixo do nível por receber benefícios.
A duração da cobertura de continuação depende do motivo da sua perda de cobertura do grupo.
COBRA geralmente cobre planos de saúde de empresas com 20 ou mais funcionários, organizações de funcionários e governos estaduais ou locais.
Você deve cumprir determinados prazos de inscrição e outras condições, como programações de pagamento, para manter a cobertura sob COBRA. O COBRA também pode ajudá-lo a evitar uma lacuna na cobertura se você mudar de emprego e não estiver imediatamente qualificado para cobertura em sua nova empresa.
Para obter mais informações sobre a COBRA, entre em contato com o escritório mais próximo da Administração de Benefícios de Aposentadoria e Pensões do Departamento do Trabalho.
Seu estado também pode ter uma lei que exige que as seguradoras continuem a cobertura do plano de grupo para indivíduos que perdem sua cobertura médica por vários motivos. Verifique com o escritório do comissário de seguros do estado.
9. O que são contas isentas de impostos para despesas médicas? Como eles podem me ajudar?
Um acordo de gasto flexível (FSA; às vezes chamado de Conta de Gastos Flexíveis) é um benefício fornecido por alguns empregadores que oferece uma maneira de ajudar a pagar as despesas médicas pagas, ao mesmo tempo em que reduz a renda tributável do empregado.
Com FSAs para despesas relacionadas à saúde, você escolhe uma quantia de dólares antes dos impostos a ser separada do seu salário em cada período de pagamento. Este dinheiro é então disponível para reembolsar certas despesas relacionadas à saúde que não são pagas de outra forma, como por seguro.
Pode ser necessário fornecer documentação de um médico ou outro profissional de saúde de que o tratamento é medicamente necessário.
Observe que o IRS não permite que a (s) mesma (s) despesa (s) sejam reembolsadas por meio de uma FSA e sejam declaradas como uma dedução de imposto.
Outro tipo de benefício isento de impostos para despesas relacionadas à saúde é uma conta de poupança de saúde (HAS). Criadas pelo Congresso em dezembro de 2003, as HSAs permitem que algumas pessoas que participam de um plano de saúde altamente dedutível economizem dinheiro em uma conta livre de impostos. Se você for elegível, poderá usar essas economias para pagar suas despesas médicas futuras ou do seu cônjuge ou dependentes. O IRS tem publicações com mais informações sobre FSAs e HSAs. O Departamento do Tesouro também tem um link direto para informações sobre HSAs em seu site.
10. O Governo Federal dispõe de recursos que podem me ajudar financeiramente em minhas despesas relacionadas à saúde?
Atualmente, os programas federais de assistência à saúde não estão configurados para ajudar nas despesas com medicina alternativa.
Destinam-se a fornecer suporte direto (pagamentos diretos) ou suporte indireto (como créditos para habitação ou creches, atendimento médico em clínicas públicas ou outros serviços sociais) para pessoas que o governo determina que precisam. Exemplos incluem pessoas que:
- Tenha uma baixa renda e recursos limitados
- Não tem outro seguro médico
- Ter uma deficiência
- Faz parte de uma população que tem dificuldade em acessar atendimento médico
- Ter pelo menos 65 anos de idade
- Ter servido no exército
Existem bancos de dados federais na Internet que podem apresentá-lo a esses programas. O GovBenefits (www.govbenefits.gov) fornece uma visão geral e um autoteste para ajudá-lo a identificar se os benefícios são adequados às suas necessidades. FirstGov (www.firstgov.gov) tem informações sobre vários programas relacionados à saúde, como Medicare e Medicaid.
Como parte de sua pesquisa, o Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa (NCCAM) realiza estudos clínicos de alguns tratamentos de medicina alternativa.
11. Os serviços de medicina complementar e alternativa são dedutíveis no meu imposto de renda?
A partir de 2002, o IRS permite um número limitado de franquias de serviços e produtos complementares e alternativos.
12. Você pode sugerir outros recursos?
Se o tratamento (complementar / medicina alternativa ou convencional) para uma doença ou condição criar uma crise financeira para você e sua família, você pode tentar o seguinte para obter mais informações:
- Se você receber atendimento em um hospital ou clínica, essa instituição pode ter um assistente social ou um advogado para pacientes que possa orientá-lo.
- Você também pode achar útil entrar em contato com organizações sem fins lucrativos que trabalham com sua doença ou condição médica (tente uma pesquisa na Internet ou marque diretórios em sua biblioteca local).
Fonte: Questões Financeiras do Consumidor em Medicina Complementar e Alternativa, Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa (NCCAM). http://nccam.nih.gov/health/financial/
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